咨询医疗理赔管理软件的理赔处理模块

咨询医疗理赔管理软件的理赔处理模块

行业
卫生保健
技术领域
商业分析

顾客

该客户是美国领先的移动X射线,超声,ECG和骨密度测试服务提供商。

挑战

客户求助于ScienceSoft创建了一个模块概念,该模块可以替代其第三方理赔处理组件,从而将从客户的内部企业管理系统收到的HL7理赔转换为用于医疗理赔管理软件(票据交换所)的ANSI文件。客户对新内部模块的主要要求是最大程度地减少发送到票据交换所软件的索赔中的错误数量。

ScienceSoft的BA团队开发了模块的概念,该模块将充当客户的企业管理系统和票据交换所软件之间的中介,不仅将取代现有的第三方解决方案,而且还将显着改善索赔处理。

决定引入复杂的两阶段预处理,以便该模块可以最大程度地减少拒绝的索赔的数量,并提交“干净的”索赔,以便在第一次尝试时就可以通过客户对票据交换所软件的所有内部开票编辑。包括正在使用的所有编码格式(HCPCS / CPT,ICD,NPI等)和多个数据成分声明,该模块将在第一阶段检查声明是否包含任何错误,并在接下来的阶段检查是否它提供标准表单所需的所有数据。只有在此之后,声明才会转换为ANSI格式,然后发送到票据交换所软件。

总体而言,该模块的运行方式如下:

  • 从企业管理系统以HL7格式接收消息。
  • 审查潜在的要求。
  • 将已审核的声明转换为ANSI文件。
  • 将索赔无误发送到客户的票据交换所软件。

结果

作为客户企业管理系统和票据交换所之间的中介,该模块将在客户的完全控制下,将索赔清算流程从第三方领域转移。此外,ANSI审核前的两个阶段将减少转移到客户的票据交换所软件中的健康声明错误的频率,从而加快电子开票流程并允许客户及时获得其服务付款。

方法论

差距分析,根本原因分析,过程流程图,价值流映射。

工具类

Atlassian Jira,Atlassian Confluence,Bizagi Modeler,Mindjet经理。

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